CT从没像现在这样进入公众的视野，因为在抗击疫情的前线，它发挥了巨大的作用，尤其是在早期试剂盒不够，核酸检测又存在假阴性的情况下，很多的专业和非专业人士甚至喊出，要用CT进行筛查的号召，甚至一呼百应，国难当前，这种考虑无疑出发点是非常对的。

     但作为一名长期从事放射工作的医生，我号召大家要冷静，认真思考下这个问题。

      1、CT什么优点？

      CT能够进行断层成像，没有组织结构的遮挡，因此对体内的解剖，病变显示的更加清晰（相较于X线片），对于肺部病变的显示和诊断及鉴别，有很大的优势。对于胸片上心后区、膈区等相对的盲区病变，CT 不容易漏诊。

另外，相对于X线胸片，CT对于读片者经验的要求不像X线片那么高。

      2、CT有哪些缺点？

    （1）有电离辐射。由于是用X线进行成像，跟X线一样存在电离辐射（与福岛核电站核泄漏物质导致的辐射一样），而且胸部CT的辐射远高于X线片。胸部CT的辐射剂量大约7mSv，而标准的胸部X线片（正侧位两张片），则约为0.1mSv。前者为后者辐射剂量的70倍。

    （2）诊断及鉴别诊断的困难。医学影像学，不像检验，后者由机器出结果，只要质控做好，设备质量没问题，不同机器，不同医院出来的结果差不多。而医学影像学，靠放射科大夫的眼睛去识别，去分析。而且由于疾病本身的复杂化，各种不同疾病可能出现同样的表现，同样的疾病又可能有无数种表现（同病异影，同影异病），不同医生对同样影像的解读差距较大。仅就病毒性肺炎而言，除了本次NCP外，还有包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒，甚至SARS，MERS在内的多种病毒需要鉴别，而搞放射的人都知道，要想单靠CT，鉴别这些的总体准确性绝对不会高。整体而言，放眼国内外高水平医院，针对所有疾病谱，CT的诊断准确性，能达到70%，已经是很高水平了。而本次NCP，早期看到的CT，比较典型，后来随着核酸检测的增加，越来越多的不典型病例被发现。

    （3）设备配置的局限性。不同于X线机，CT仍未做到普及，除了极落后地区，全国县级医院基本都有CT，而县以下的医疗机构，相对而言，普及度很低。另外，与本次疫情有关的一点：在大的综合性三甲医院。基本目前的发热门诊（绝大多数怀疑NCP的患者都要经过发热门诊）极少配有专用的CT。

      3、什么是筛查？

      筛查不同于诊断疾病，是对于较大人群的目标对象进行初检，然后行进一步的诊治。用于筛查的手段，必须使用便捷，具有可操作性，而且其检查本身不会对身体造成大的危害，最重要的一条：被筛查人群必须从中获益。

      目前国内外被多数学者接受的，与CT相关的筛查，仅有一项，那就是对肺癌高危人群进行胸部低剂量CT（LDCT）筛查。注意两点：肺癌高危人群，低剂量CT。

      国际放射放护委员会1977年第26号出版物中提出：防护的基本原则是放射实践的正当化，放射防护的最优化和个人剂量限制。其中特别应该把放射实践正当化拿出来说说，这是指：在进行任何放射性工作时，都应当做代价和利益的分析，要求任何放射实践对人群和环境可能产生的危害比起个人和社会从中获得的利益来，应当是很小的，效益明显大于付出的全部代价时，所进行的放射性工作就是正当的，值得进行的。

       那为什么肺癌就可以通过LDCT进行筛查？那是基于临床试验，美国在早年间就做了随机对照临床试验，一组患者用LDCT筛查，一组患者用胸片筛查，最后研究结果证实：通过低剂量CT筛查肺癌的这组人死亡率下降了20%。

      4、本次NCP疫情，如何筛查？

      我国CDC采用便捷，无辐射，无危害的核酸检测法进行，这是通行做法。包括日本在内的国际上，对接触者（高危人群）均采用这种方法筛查。

       所以，是绝不可以用CT对有流行病学史的所有无症状人群进行筛查！原因如下：

      1、对于辐射危害的担忧，这是不能用CT进行新冠肺炎筛查最最关键的一点，而这是违背伦理的。

对一个个体来说，偶尔做一次CT并不会对身体造成影响。以50岁成年男性为例，做一次胸部CT辐射剂量为7.0mSv，患癌的几率会增加0.035%，对于个体，可能微不足道。但我们不能否认的是，如果大批量的进行CT筛查，把湖北，甚至全国所有有接触史的人都安排做CT筛查，那整体的辐射就很可怕了，目前没有确诊的、有接触史的人，无明确数字，但根据疑诊和已有的在家隔离的人数推断，少则几万，多则上十万，如果全部做CT筛查，后果很可怕。

      2、可能会增加病毒传染和交叉感染风险

这个季节，本来就是流感高发，还有各种不同致病菌导致社区获得性肺炎，都会表现为发热，咳嗽等症状。这些患者，如果不经过核酸检测初筛，都混到一起做CT，会增加很多交叉感染风险。根据《北京市医院感染管理质量控制和改进中心》的有关规定，每位新冠肺炎患者及疑似患者进行CT检查之后，在感染科医护人员的指导下，放射科要将检查床以及周围表面使用消毒剂喷雾消毒，这个过程需要30分钟，不光是机器消毒，工作人员的所有的装备都要消毒。在当日全部检查都做完之后，放射科的同志们还要用紫外线灯对检查室进行30分钟的消毒。可想而知，这样的话，每天能筛查几个病人呢？

      3、另外，CT筛查后，仍然需要核酸检测。CT如果是阴性，也不能除外NCP感染可能。CT如果有“肺炎”也需要进行核酸检测。所以，这种筛查技术，意义不大。

      CT在本次NCP的价值在哪里？跟绝大多数临床情况一样，对于疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估等，都发挥了很重要的作用。

      第五版NCP的指南中，将湖北单列，增加了一条以影像学（注意未注明是CT）为主要依据的临床诊断------注：非确诊。这个临床诊断并非只有影像学依据，还要满足很多条件，比如发热，有流行病学史等。

       而湖北以外，无此临床诊断标准。

      我们期待一个筛查手段敏感性和特异性都达到百分之百，但这个只是理想状态而已。现在核酸检测的敏感性看起来不尽如人意，但也不至于那么糟糕，比如网上所谓30%-50%的阳性率问题，实际上，这个数字是指对所有人群的整体阳性率，比如10个人检查，最后5个人是NCP。但实际上，里面4个可能是流感病人，仅有一个是漏筛的。我们应该做的，是想办法提高核酸检测的敏感性，比如试剂盒质量，取材的标准化操作等。

      国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺4日在国家卫健委发布会上表示，“在诊治方案中我们强调，疑似病例都应该尽早送至定点医院，这样才不会因为诊治的问题耽误治疗。作为一种传染病，最终的诊断还是需要核酸检测得到阳性结果，才能确定是新型冠状病毒感染的肺炎。对于影像学等方式，我们认为是一种临床诊治方法，对于这样的病例，我们也要开展积极的救治。

       国家卫健委办公厅和国家中医药管理局办公室联合也刚刚印发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，明确了新冠肺炎高发的湖北地区，在临床诊断当中可以重视影像学的诊断价值，作为临床诊断的主要依据之一。但确诊仍需要核酸检测。但请注意几个比较关键的词：湖北地区、临床诊断。这里有两层含义：1、仅限湖北省，不建议进行全国推广。2、仅限临床诊断，而不是确诊，更不是用影像学进行初筛，临床诊断的患者要尽快完成病原学（核酸）检查。3、出院标准中相关内容也是这样：核酸检测连续两次阴性，而影像学是明显好转，而非完全吸收。

      胸部CT在疾病的临床诊断，疗效评估方面发挥非常重要的作用，可以说，公众从没像今天这样关注过CT，疫情面前，众志成城，所有人的出发点都是为了战胜疫情，守护家园。但作为专业人士，我们必须清醒的认识到，CT是有电离辐射的，也有其自身的局限性，不可滥用，对其价值评估必须客观，这样才能更好的利用好，抗击疫情的同时，也不至于造成公众辐射过量的严重后果。

（中国中医科学院广安门医院放射科  主任医师 杨学东）

(中国研究型医院学会实践创新分会供稿)