新型冠状病毒肺炎疫情下甲状腺外科疾病规范化诊治流程指导建议

      由于新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia, NCP）的传染性和致病性，国家已将其列为《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的乙类传染病，并按照甲类传染病进行预防和控制。为科学防治NCP，各医院制定了调整门诊、急诊和病房收治政策，以尽力减少暴露、感染概率。NCP主要传播途径为呼吸道飞沫传播、接触传播和气溶胶传播，预防难度大；严重者可出现呼吸衰竭、休克甚或合并其他脏器功能衰竭，治疗难度大。在疫情防控关键时期，病人和医护人员的医疗安全问题值得重视，原则上非危急重症者不推荐病人到院就医。但是，仍有部分甲状腺疾病病人因甲状腺巨大致呼吸困难等危急情况需要收治入院。为此，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会和中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会特制定本指导建议，以期维护甲状腺疾病病人就诊、住院期间生命安全和身体健康，保障甲状腺外科医护人员健康行医环境，为临床提供可参考模式。

      1复诊检查：网络优先

      2初诊病人：从严收治

      初次到甲状腺门诊就诊病人，应提前熟悉门诊就诊流程，尽可能避开发热门诊、呼吸科门诊、急诊等诊室，尽量缩短就诊时间，病人和陪同家属应全程佩戴医用外科口罩，并尽量避免乘坐公共交通工具就诊。门诊接诊实行单人单间，尽量避免无症状感染者传播。非必要时无须家属进入诊室陪同，减少与医护人员接触。病人接触门诊门把手、门帘、医师隔离衣等物品后，要及时对双手进行消毒，返回家中再次清洗消毒双手并更换衣物。

      若甲状腺病情较重，甚至危及生命，有手术适应证，无明显手术禁忌时，当收治手术，其他非危急重症的择期手术暂不安排。病人因对自身甲状腺疾病过度担忧而有强烈手术欲望者，术前对其行心理健康状况初步调查，根据抑郁量表、广泛焦虑量表检测分数，并结合病人对疫情实际的客观认识来评估病人心理状况。对轻者，医师帮助其稳定情绪状态，客观理性认识甲状腺疾病和疫情信息，避免引起心理应激。初步测评有重度抑郁和焦虑程度者，推荐积极药物和心理治疗，这种病人偏执、强迫、疑病思维严重，对自身甲状腺疾病和新型冠状病毒肺炎疫情心生恐惧，达到此程度心理状况、有强烈手术意愿且具备手术指征，酌情纳入手术范围，以减轻心理疾病。再者，甲状腺癌进展相对缓慢，可选择择期手术，但甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等出现压迫气管而狭窄致呼吸困难者，甲状腺功能亢进合并严重突眼、房颤甚至心衰等并发症者，当收治入院。除上述几类必要手术情况外，其他病人建议劝服离院，择期手术。

      3围手术期：分级防护

      病人办理住院后，合理安排床位，注意隔离病床，尽量做到一室一人。术前对病人和家属进行疫情宣传教育和风险沟通，并签署新冠肺炎告知承诺书。入院常规检查均需完成胸部CT检查，规范书写病历，增加疫情期间流行病学史内容；查体除了专科查体，注意有无呼吸道和消化道不适，并准确记录体温。固定管床医护人员并尽量整体管房，防止“一人有事，全员隔离”。嘱病人和陪床家属佩戴一次性医用口罩或外科口罩，避免与其他病人和家属近距离接触，尽量保持至少2m距离。更换口罩时及时用肥皂或流动水洗手，杜绝病人和家属串病房。坚持每日2次体温测量，一旦病人出现发热、咳嗽、乏力等症状，关闭该室空调全新风通风系统并做好隔离，待做出排除诊断后方可使用。

表1  科室相对风险等级及防护用品选择

      由于术后病人免疫力、抵抗力低，一旦感染新冠肺炎，救治难度加大，术后预后较非感染病人差，故要重视术后感染发热（>37.3℃）的鉴别和处置。若发热伴伤口红、肿、热、痛等症状，要及时换药，注意引流通畅，必要时行切口分泌物、穿刺物细菌培养和药敏试验，根据检查结果进行抗生素治疗；若发热伴鼻塞、干咳、肌肉酸痛、咽喉痛、乏力等上呼吸道感染或流感全身症状，应立即行血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉及甲乙流病毒和新型冠状病毒抗原核酸检测，另外行胸部CT检查以辅助明确诊断 。术后因气管插管引起的刺激性咽痛、咳嗽，可给予雾化，无须特殊处理。术后6h若病人自觉呼吸困难或缺氧（静息状态下指氧饱和度<93%），首先及时鼻导管给氧，同时排除颈部术区出血，若非手术引起，建议行胸部CT明确诊断。若病人胸部CT提示病毒性肺炎，应立即上报，将病人及家属隔离，启动科室应急预案，将咽拭子样本（连续取2次，相隔1d）送至检验中心行新冠肺炎病毒检测，评估转运风险并在必要时由专人转运病人至定点专科医院进一步诊治。若咽拭子病原核酸检测两次排除疑似新冠病毒性肺炎，根据实验室检查结果，轻者口服奥司他韦和左氧氟沙星片治疗，严重者请呼吸科会诊以进一步治疗，必要时静脉输注抗生素。